姓    名

性    别

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片

（2寸）

出生年月

民    族

家庭详细地址

联系电话

毕业学校

文化程度

考试成绩

1、中考              　　　　2、高考　　　　　　           3、其 他        

报考专业

1、　　　　　                  2、　　　　　　　             3、是否服从调剂

健康状况

身高

视力

体形

家

庭

主

要

成

员

本人关系

姓名

单位

职务

电   话

有何特长

获何种奖

励或处分

学

校

意

见